Поиск
Голосование
Вам было бы интересней посетить семинар посвященный теме:
 

Маркус Фай - Психоаналитическая терапия вчера, сегодня, завтра

Дорогие коллеги, дорогие друзья, Мы собрались здесь сегодня, чтобы поговорить о различных психоанализах (во множественном числе). Название конференции позволяет предположить, что в истории психоанализа развивались различные версии психоаналитического мышления и действия – и все они вместе взятые образуют основное русло психоанализа. Этот процесс начался, когда второе поколение психоаналитиков – «сыновья и дочери» Фрейда – стало выстраивать психоаналитическую традицию, а также определять собственную психоаналитическую идентичность и стиль мышления.

Сегодня, когда прошло уже более ста лет после «Толкования сновидений» Фрейда, золотой век психоанализа остался позади, а будущее психоаналитического проекта не определено.

Я разделю вопрос психоаналитическая терапии вчера, сегодня, завтра на три вопроса:

1. Исследование бессознательного

2. Психоаналитическая терапия, то есть, терапевтическая практика и техника в более узком смысле слова.

3. Психоаналитический тренинг

История психоаналитическая терапии – это история идеализации и мистификации, с одной стороны, и де-идеализации, дисквалификации и иррационального отвержения, с другой. Понять степень реального влияния психоаналитическая терапии в каждом социокультурном контексте, определить, какие ожидания и надежды на самом деле исполнились, - это сложная психоаналитическая, социопсихологическая и политическая задача. Поэтому я хотел бы поделиться с вами некоторыми своими соображениями о том, что представляла собой психоаналитическая терапия вчера, какой она стала сегодня и какой она, возможно, будет завтра.

1. Бессознательное вчера

Психоанализ – это в первую очередь наука о бессознательном. Психоанализ – это метод переживания и наблюдения бессознательных аспектов психики, бессознательных процессов, которые в ней происходят. Психоанализ – это совокупность наблюдений, полученных при использовании этого метода и теорий, построенных на основе выводов из этих наблюдений. Бессознательное находится в фокусе психоаналитического исследования и понимания.

Первым феноменом, попавшим в сферу психоаналитического наблюдения, были истерические симптомы и сновидения.

Первой моделью психики была топографическая модель. Рассматривалось возможное разделение психики на три различные сектора: бессознательное, предсознательное и сознание.

Истерические симптомы означают, что у пациента существуют некие непереносимые для него идеи, их осознание означало бы психическую боль, и они вытесняются и удерживаются в бессознательном.

Так функционирует и сновидение: латентные бессознательные идеи формируются, искажаются, развиваются, сгущаются. Создается осознаваемый манифестный эпизод сновидения, поверхностный симптом, охватывающий бессознательные идеи.

При помощи свободных спонтанных ассоциаций к элементам манифестного содержания сновидения можно предположить, каков его скрытый смысл и интерпретировать его.

Эта топологическая и динамическая модель психики оказалась очень плодотворной в клиническом и теоретическом аспектах.

Вторая модель бессознательного – структурная модель психики: эго, ид, суперэго. Эго определяется как центральная, руководящая психическая структура, премьер-министр психики. У него различные функции: восприятие, оценка реальности, контроль реальности, управление.

В процессе аналитического лечения должно развиться аналитическое эго как новая функция: оно должно отслеживать и понимать все бессознательные части психического аппарата, бессознательные части эго, бессознательные части суперэго и бессознательные желания и чувства.

Первая модель была моделью революции и свободы: психоаналитическая терапия спускалась в подземный мир, в Ахерон, и освобождала психические содержания, которые до того были вытеснены и скрывались в системе бессознательного, а теперь выходят на свет в системе сознания.

Вторая модель – модель рационалистического контроля: бессознательную анархию должно исследовать и взять под свой контроль рациональное эго.

В любой из этих моделей позиция психоанализа – это позиция радикального эмпиризма и радикальной субъективности. Это постоянный страстный поиск методов исследования бессознательного функционирования человеческой психики. Бессознательное необходимо постоянно наблюдать, и только наблюдаемое, в эмпирическом смысле слова, истинно.

2. Бессознательное сегодня и завтра

Когда мы говорим о бессознательном, мы подразумеваем:

• бессознательные фантазии и желания

• бессознательные защитные механизмы

• бессознательные психические структуры: эго, суперэго, эго-идеал

• бессознательные внутренние отношения

• бессознательные представления самости и объекта, частичная самость, целостная самость, частичный объект, целостный объект

• бессознательные аффекты

• бессознательные идентификации, контридентификации

Психика горизонтально расщеплена на вытесняющую и вытесняемую. Это первая нарциссическая рана, которую нанес человечеству Фрейд.

Вторая нарциссическая рана – это тот факт, что не только бессознательная часть психики скрыта, но и сознательная часть расщеплена на два или более фрагментов, не знающих друг о друге.

У многих людей присутствуют множественные личности, их противоречивые тенденции вполне сознательны, их убивающая часть соседствует с любящей, предательская часть сосуществует с верной, искренняя – с лживой. Эти противоречивые части не вытесняются, а отыгрываются в последовательности различных контекстов.

Бессознательным является не содержание этих противоречивых частей, а связь между ними. Пациенты отщепляют свою убивающую часть от любящей и отыгрывают их последовательно. Этим пациентам необходимо использовать такой защитный механизм, как расщепление. Соединение любви и ненависти вызвало бы чудовищный страх потери объекта и ужасающую паранойю или вину. Чтобы избежать такого страдания, они расщепляют объект и самость на любящую самость и любимый объект и ненавидящую самость и ненавидимый объект. Это типичная защитная структура пограничного функционирования.

Так что бессознательное сегодня гораздо больше и гораздо шире, чем бессознательное вчера, и перед психоанализом открывается необъятное поле для исследования.

Один из самых серьезных вызовов – новые находки нейронауки.

Противоречат ли эти находки данным психоанализа? Нет, они их подтверждают.

Заменяют ли они психоаналитические интервенции? Нет, они им соответствуют.

Может быть, они не имеют отношения к психоаналитической работе? Нет, их необходимо интегрировать в наше мышление и нашу работу.

Проект нейро-психоанализа обогатит и усилит психоаналитическое мышление и практику завтрашнего дня. Нам нет необходимости фундаментально менять наше понимание бессознательного. Единственное, что нам нужно, это любопытство и энтузиазм, чтобы продолжать исследовать функции человеческой психики.

3. Терапия вчера

Обратимся теперь ко второму аспекту: к психоаналитической терапии.

Сначала психоаналитической терапией называлось то, что делал Фрейд. Его случаи анализа были короткими по сравнению с сегодняшним анализом длиной в шесть-десять лет.

Он проанализировал Эрнста Блюма, швейцарского еврея, психиатра, за 56 сессий.

Этот анализ Фрейда – единственный, при котором пациент вел записи.

История, которую рассказывает Эрнст Блюм и другие анализанты, показывает нам совсем другого Фрейда:

• Он много говорил (часто половину времени сессии) и давал советы. Он поощрял пациентов к самоанализу

• Он советовал своим пациентам партнеров по браку

• Он спрашивал их о деталях каждодневной жизни (так вы нашли себе комнату?)

• По его мнению, пациент нес ответственность за свою жизнь. С тех пор, как бессознательное стало сознательным, он должен занять собственную позицию в отношении него, искать компромиссы, способы удовлетворения, от чего-то отказываться.

• Он не предоставлял достаточного нарциссического удовлетворения.

• Его установка не была «мягкой», «материнской», «удерживающей».

• Он был отцовской фигурой – несколько строгим, но отстраненным.

Однако, стандартная психоаналитическая техника, заложенная в его собственных технических работах и в учебниках по эго-психологии, запечатлела Фрейда холодным аналитиком, подобным зеркалу, лишенным эмоций, рационалистически анализирующим сновидения, комплексы и трансферные фантазии. Сложно представить себе что-либо более несоответствующее действительности.

Стандартная техника – аналитик молча сидит за анализантом и ждет с его стороны ассоциаций и эмоциональных всплесков, пока в его сознании кристаллизуются интерпретации – это карикатура на изначальную технику Фрейда. Все намеки на эмоциональный отклик в работах Фрейда игнорировались – хранители психоаналитического Грааля подчеркивали лишь аналогию с зеркалом.

4. Терапия сегодня и завтра

Как все мы знаем, все с тех пор изменилось. Изменилось как внутри психоаналитического движения, так и вне его.

Пола Хейманн написала свою знаменитую работу по контрпереносу. Генрих Ракер обнаружил – независимо, но одновременно – идентификацию с пациентом как новый королевскую дорогу к пониманию его проблем. Кляйнианцы и нео-кляйнианцы и представители психологии самости ратовали за «более глубокий анализ», ранние отношения с матерью открыли новые возможности для понимания нарушений и симптомов.

Параллельно с этой технической революцией в психоаналитической терапии внешний мир становился все более скептическим и враждебным по отношению к психоанализу.

Начался забег с участием различных психотерапевтических школ, другие терапии провозглашали себя равными психоаналитической терапии или более эффективными.

В этом году мы празднуем 150 лет со дня рождения Фрейда. Фрейд снова у всех на устах.

Но в каком качестве, вот вопрос? Как реликвия? Как модный массовый феномен? Как писатель, который заслуживает Нобелевской премии в области литературы? Как поэт? Как герой двадцатого столетия? Как ученый? Как первопроходец?

Это чествование Фрейда – возрождение психоанализа или его похороны?

Будет ли психоанализ занимать такое же место в постмодерне, как в модерне?

Обратимся к терапевтическим аспектам психоанализа.

Немецкий исследователь психотерапии Клаус Грове (он умер год назад) опубликовал в 1994 году свой знаменитый «мета-анализ». Из имеющихся данных он сделал вывод, что

А) большинство проблем, симптомов и расстройств можно вылечить за сорок терапевтических сессий

Б) когнитивно-бихевиоральная терапия – самая эффективная.

Не стану углубляться в подробности исследования Грове. Многие исследователи психотерапии, среди них Хорст Кэхеле, рассматривали это исследование и нашли в нем ряд ошибок. Основные аргументы Грове в пользу сорока сессий и превосходства когнитивно-бихевиоральной терапии не подтверждаются эмприческими данными. Психоаналитическое сообщество начало ряд исследовательских проектов, и одним из воспроизводившихся выводов был тот, что долгосрочная психоаналитическая терапия приносит долгосрочные позитивные результаты.

Но, хотя аргументы Грове были фальсифицированы с научной точки зрения, публике они запомнились. Психоаналитическая терапия в глазах общественности стала неэффективной и дорогостоящей.

Даже тщательно разработанные исследования, доказывающие, что психоаналитическая терапия окупается, не принимались во внимание бюрократами от здравоохранения и политиками.

Проблема, с которой сейчас сталкивается психоаналитическая терапия – это не нехватка научных доказательств ее эффективности и окупаемости, а «дух времени» и недостаток общественной поддержки, неверный имидж «рационалистической», «дорогой», «оторванной от телесности», «неэффективной».

На эти культурные предрассудки против психоаналитической терапии следует реагировать не только научной активностью, но и определенными PR-мерами.

Новое волшебное слово сегодня – «выход вовне». Психоаналитики и психоаналитические терапевты должны выйти в общество, пойти на контакт с не-психоаналитиками, покинуть свою башню из слоновой кости, оставить высокомерие и нарциссизм. Пассивно ждать, пока люди придут и будут нами восхищаться, уже не получится. Мы должны объяснять, что мы делаем и почему. Мы должны говорить о своем методе, теориях, мышлении.

Нам нужно набраться мужества и цельности, чтобы открыться и продемонстрировать свое психоаналитическое мышление и практику, и нет нужды тревожиться о будущем.

Нужно демистифицировать психоаналитическое мышление и практику.

Психоаналитическая терапия завтра будет не просто старой дихотомией между идеализированным классическим анализом и обесцененными формами психотерапии с меньшей частотой сессий и другими формами «прикладного психоанализа».

Люди будут обращаться за психоаналитической помощью на протяжении всей жизни, не один раз приходить на десятилетний анализ, а четыре- пять раз, в каждой переходной фазе, когда они страдают от проблем в отношениях, психосоматических симптомах, переживают психотические эпизоды.

Они приходят не за идеалом «проанализированного человека», они хотят идти по жизни с психоаналитической помощью.

Хорошие психоаналитические терапевты обладают сильной и выраженной психоаналитической идентичностью, основанной на работе с базовыми принципами переноса и сопротивления. Они психоаналитически мыслят и работают, используя или не используя кушетку. Они занимаются парной терапией, консультированием, коучингом, кризисными интервенциями. Они мыслят психоаналитически, а действуют и проводят интервенции, возможно, суггестивно, директивно.

Они могут отличить имплицитную психоаналитическую работу от эксплицитной.

Они объясняют публике, что такое психоаналитическая терапия, они дружелюбно и терпеливо устраняют непонимание. Это дипломаты психоаналитической терапии, где бы они ни находились.

Другой вопрос, с которым нам срочно необходимо разобраться, такой: почему аналитики так боятся собственной жизненной силы и креативности?

Проекция архаического материнского имаго на психоанализ и его организации приводит к внутренней необходимости идеализировать чистую доктрину психоанализа и психоаналитическую бюрократию. Психоаналитическая организация воспринимается как стабилизирующий и дающий любовь – либо отказывающий в любви – авторитет. Страх быть покинутым приводит к идентификации с агрессором и подавлению истинной самости, к торможению свободного мышления и чувства.

Творческий процесс провоцирует тревожность. Он воспринимается как разрыв с всемогущим материнским имаго, с одной стороны, и как проникновение в запретное тело матери ради эдипального любопытства, с другой стороны. Соревнование с другими аналитиками воспринимается как соперничество не на жизнь, а на смерть.

Эти конфликты часто подавляются или отыгрываются, но не анализируются и не разрешаются. Многим тренинговым аналитикам нравится, что анализанды их идеализируют, они не склонны интерпретировать и разрушать этот «дешевый» источник нарциссического удовлетворения. Часто у них были так называемые мертвые матери, и они стремятся реанимировать свое материнство посредством своих анализандов.

Однако, решение должно быть: не пугаться этих страхов, не отступать перед ними, анализировать, не теряя с ними связи, и преодолевать их. Терапевтическая установка психоаналитического терапевта завтра будет открытой, гибкой, креативной. Он не должен защищаться от страхов приверженностью к ригидной стандартной технике, он позволяет себе быть собой и быть в живом контакте со своими пациентами.

5. Тренинг вчера и сегодня

Сам основатель и некоторые представители первого поколения практиковали лишь самоанализ, либо тренинговый анализ ограничивался недолгими прогулками с Фрейдом в лесу, десятком часов анализа сновидений и интеллектуализированными интерпретациями воспоминаний детства.

Так все продолжалось до тех пор, пока Сабина Шпильрейн не влюбилась в Карла Густава Юнга, а он в нее. С 1918 года тренинговый анализ стал обязательной процедурой. Психоаналитический тренинг стал формализованным, тренинговый анализ и супервизия стали его краеугольными камнями, и началась история инфантилизации психоаналитических кандидатов.

Не буду углубляться в детали, напомню лишь о великолепной статье Отто Кернберга, бывшего Президента IPA: «Тридцать способов уничтожить креативность у психоаналитического кандидата».

Многие из вас знакомы с механизмами авторитарных политических структур, когда креативное мышление не одобряется, и ожидается подтверждение мнения «лидеров». Эта проблема сегодня присутствует и в психоаналитическом опыте тренинга.

Кандидаты очень долго зависят от тренинговой организации и ее преподавателей, от тренинговых аналитиков, от супервизоров. В группах имеют место все негативные механизмы, описанные Уилфредом Бионом. Так что возникает важный вопрос: каким надо сделать тренинг завтрашнего дня, чтобы психоанализ стал живым и оставался живым? Как поощрять жизненность и креативность вместо оппортунизма и паранойи?

6. Тренинг завтра

Традиционные организации в психоаналитическом пространстве – хранители Святого Грааля. Они хотят защитить суть психоанализа, вводя формальные, весьма ригидные тренинговые процедуры, членство, критерии и процедуры квалификации. Результатом становится мощная организация и сильные структуры, но мало открытости и креативности.

ЕКПП – форум, на котором буду развиваться тренинговые стандарты и процедуры, адаптированные к специфике «нового психоаналитического рынка», как и к ситуации кризиса на «традиционном» психоаналитическом рынке.

Философия тренинга и стандарты тренинга в ЕКПП позволяют людям становиться психоаналитическими терапевтами на основании личного опыта анализа, своего клинического опыта под супервизорским контролем, при постоянных интервизиях, и при хорошем знании терапевтической теории.

Наше понимание тренинга открытое. Мы полагаем, что процесс развития психоаналитического терапевта продолжается всю жизнь: в личном анализе он переживает динамику бессознательного непосредственно применительно к собственной личности, клиническая практика под супервизорским контролем помогает ему или ей усвоить психотерапевтические навыки и получить хороший внутренний супервизорский объект, который будет поддерживать терапевта в его здоровом и творческом функционировании. Терапевтическая теория действует как третий объект, который помогает терапевту определиться и эмоционально открыться, а также сохранять аналитическую дистанцию и интерпретировать то, что происходит с пациентом и в ситуации пациент-аналитик.

В нашем новом понимании все элементы психоаналитического тренинга будут иметь несколько иной вес и смысл.

В классической модели тренинга обязательный тренинговый анализ – основа всей пирамиды тренинга. Цель – освободить будущего аналитика от слепых пятен и сделать его достаточно эмоционально здоровым, чтобы он мог анализировать пациентов. Терапевтическая теория – второй уровень пирамиды. Она дает аналитику когнитивные внутренние рамки для работы. Клиническая практика под супервизорским контролем позволяет ему сделать первые шаги на своем аналитическом пути. После первых шагов под супервизорским контролем аналитик получает право самостоятельной практики.

В более открытой модели тренинга акценты несколько меняются.

Тренинговый анализ сохраняет свои функции, но в несколько менее утопическом и абсолютном ключе. Он открывает будущему аналитику глаза на бессознательную динамику его внутреннего мира и следовательно, на механизмы внутреннего мира в целом. Большее внимание уделяется личностному развитию, процессу, который длится всю жизнь и заключается в постоянном контакте с пациентами и способности найти свой собственный путь в попытках помочь им разрешить свои конфликты и жизненные проблемы. Это развитие на протяжении всей жизни – процесс открытый. Супервизии и интервизии являются одним из катализаторов этого процесса, они помогают учиться психотерапевтическим навыкам на своих ошибках. Другой катализатор – терапевтическая теория.

У всех у нас есть теории по поводу своих пациентов, групп пациентов и терапевтических техник, осознаем мы их или нет. Есть у нас теории явные и неявные. У меня сложилось впечатление, что чем больше терапевт осознает свои технические теории, тем более он способен понять пациента и сделать полезные интервенции, соответствующие проблемам пациента и помогающие устранить бессознательные барьеры в его эмоциональном развитии. Аналитик и Пациент находятся в диадной ситуации, охваченные переносом и контрпереносом.

Когда терапевт погружается в эту диадную ситуацию, он утрачивает дистанцию с пациентом и с тем, что происходит в пациенте, в нем самом и между ними. Аналитик и Пациент на сцене, они разыгрывают драму детства пациента в трансферно-контрансферной динамике. Если аналитик утратил способность размышлять о происходящем, если все это просто происходит без осмысления процесса, то терапевт заблудится на этой сцене. Чтобы психоаналитическая терапия была успешной, терапевт должен время от времени оставлять сцену и, взяв с собой пациента, садиться в первый ряд и наблюдать за происходящим на сцене.

Он должен искать и находить так называемое «третье положение». Другими словами, он должен суметь триангулировать ситуацию: пациент – терапевт чувствующий и действующий – терапевт в третьем положении, анализирующий то, что происходит. Терапевту необходимо расщеплять себя на переживающего и наблюдающего и анализирующего. Хорошие интернализированные терапевтические теории помогают ему обрести третье положение.

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить