Поиск
Голосование
Вам было бы интересней посетить семинар посвященный теме:
 

Ольга Никитина, Елена Шарова - От врага к союзнику. Изменение отношения к психофармакотерапии у психоаналитического клиента

Десять лет назад, на первом психоаналитическом конгрессе, мы, тогда еще только начинающие, делающие первые робкие шаги, услышали нечто, противоречащее распространенному среди нас взгляду. Тогдашний председатель IPI сказал, что американские специалисты рекомендуют своим пациентам медикаментозное лечение. Этот спокойный рассказ отличался от наших восторженных представлений и чаяний: «Что могут дать лекарства, побочные эффекты от которых могут быть страшнее самых страшных симптомов? Лишь психотерапия, исследование психодинамики и такой таинственной области, как бессознательное, могут вылечить». С другой же стороны, со стороны многих врачей-психиатров, звучало: «Что могут дать разговоры о папе-маме? Вот современные достижения в психофармакологии дают возможность вылечить».

Эти полярные мнения показывали противоречия между психотерапевтами и врачами-психиатрами и напоминают афоризм Козьмы Пруткова: «Некоторые полагают, что нет ничего переменчивее нрава женщины. Другие же, напротив, считают, что нет ничего переменчивее нрава мужчины. Но и те, и другие неправы, ибо те, кто живет в Петербурге, знают, что нет ничего переменчивее петербургской погоды». А также: «Специалист подобен флюсу». И такой специалист, амбициозно и наивно раздувающий обе щеки, вряд ли сможет помочь страдающему человеку, обратившемуся за помощью.

Взаимоотношения психиатрии и психотерапии напоминают арабо-израильский или армяно-азербайджанский конфликты, где другой — как сосед или сиблинг — выполняет функцию контейнера для негативных теневых проекций, а не функцию Другого (по Лакану), позволяющего расширить границы и привлекающего загадкой своей инакости. Именно там, где мы нуждаемся в союзе для помощи пациентам, мы демонстрируем (или демонстрировали) смещение, расщепление и проекцию, перемежающуюся с проективной идентификацией, т.е. защиты, проявляющие нарциссическое Я.

Конечно, это тенденции десятилетней давности. В настоящее время в психоаналитической среде Петербурга картина изменилась, что было подтверждено данными исследования, в котором приняли участие 53 специалиста, имеющих аналитически ориентированную практику: сотрудников Восточно-Европейского Института Психоанализа (19 человек), и окончивших ВЕИП (33 человека). Исследование было посвящено вопросам психиатрической помощи психоаналитическим клиентам. По данным исследования стаж практической работы был следующим: у 5 человек — до 2-х лет, у 32 человек — от 3-х до 8 лет, у 15 человек — свыше 10-и лет. В практике 46-и специалистов были пациенты, нуждающиеся в психиатрической помощи, 41 специалист обращается за консультацией к психиатру в сложных и/или сомнительных случаях, 36 специалистов обсуждают с психиатром психиатрические аспекты случая, 30 специалистов обсуждают с психиатром психотерапевтические аспекты случая. Специалисты отмечают, что консультация необходима при шизофрении, психозах, эндогенных депрессиях, органических нарушениях и в случаях необходимости проведения дифференциального диагноза. Большинство опрашиваемых указали, что нуждаются в доступности получения консультации у врачей — психиатра, невропатолога, а также врачей другого профиля: терапевта, кардиолога, гастроэнтеролога, онколога, дерматолога, гинеколога, педиатра, сексолога и др.

Один из респондентов (с 12-летним стажем) сделал такую приписку: «Поскольку я не психиатр и, вообще, не врач, считаю этичным во всех сомнительных для меня случаях консультироваться со специалистом».

Можно предположить, что такое ответственное отношение к практике связано с выполнением требований по подготовке: 30 человек имеют 100 –200 часов персонального анализа, 5 человек — 300 часов, 5 человек — 400-500 часов, 7 человек — до 100 часов, не ответили — 5 человек. Супервизий 13 человек указали до 100 часов, 21 чел. — 100 – 200 час., 6 чел. — 300 час., 2 чел. — 400 час., 2 чел. — 500 час., 2 чел. — 600 час., 1 чел. указал «много».

Мы хотим представить вашему вниманию описание наиболее характерного случая из нашей практики, где сочетанное применение психоаналитически ориентированной психотерапии и психофармакологического вмешательства помогли пациентке значительно улучшить ситуацию своей жизни вообще и смягчить проявления симптоматики в частности.

Л. — привлекательная миловидная женщина, студентка старших курсов медицинского Вуза, страдающая МДП (по МКБ-10 — биполярным аффективным расстройством), а также бронхиальной астмой средней степени тяжести. В течение нескольких лет она страдала выраженными колебаниями настроения с преобладанием депрессивных эпизодов, перенесла один психотический депрессивный эпизод с тяжелой суицидной попыткой (после которой в течение десяти дней находилась в реанимационном отделении в коматозном состоянии) и один психотический маниакальный эпизод, имела в прошлом госпитализации в психиатрические стационары. Она постоянно наблюдалась психиатром и получала адекватную психофармакотерапию, но лечение не приносило ожидаемого ею эффекта: уверенности в собственном психическом и соматическом здоровье. В первых же словах на интервью у психоаналитика она сказала: «У меня МДП, я знаю, что психоанализ не может вылечить это. Но я надеюсь: если не вы, то кто же».

Л. рассказала, что отец оставил семью, когда ей было 12 лет («Имел право, — говорит она, — потому что мать не уделяла ему внимания. Мама любила только меня и до 12-и лет я сидела у нее на коленях, а мама целовала, обнимала и гладила меня»). Ее мать никогда не обращала внимания на эмоциональное состояние дочери. Единственной значимой потерей для Л. была смерть любимой собаки-ньюфаундленда. Она осознавала свои сложности в общении с людьми, сложности во взаимоотношениях с мужчинами и сложности социализации. Вместо запроса она рассказала сон, приснившийся ей накануне первого визита к аналитику: «Мне снится собака. И я ее вылечила».

Первые полтора года основными терапевтическими линиями было исследование отношения к сексуальности и отношения к болезни.

У нее было крайне амбивалентное отношение к сексу. Ее первый интимный опыт был холодным и механистичным. Она пошла на него с целью доказать себе что она не хуже других. Л. рассказывала о нескольких изнасилованиях, в т.ч. и групповом и эпизодах промискуитета. В ходе терапии она предположила: маниакальное состояние развивается как компенсация непривлекательности, для возможности «чувствовать себя секс бомбой». В более позднем возрасте она вступила в сексуальные отношения с одним из близких родственников отцовского поколения. Значимыми для нее были и своеобразные отношения с матерью. Пациентка понимала, что ей «достается то, что не доставалось отцу». Приятность и запретность эротической составляющей ее с матерью отношений усугубляло чувство вины. Эта линия нашла свое отражение в эпизодах гомосексуальных отношений. Благодаря неожиданному для нее терпимому и принимающему поведению терапевта, пациентка изменила стиль своего сексуального поведения, установив длительные отношения с мужчиной.

Другая значимая терапевтическая линия была связана с болезнью. Она очень стыдилась того факта, что имеет верифицированный психиатрический диагноз, что ей приходится посещать психиатра, принимать различные препараты, обратиться за помощью к психоаналитику. Еще в детстве у нее были две любимые игрушки: «докторский» набор и потертая, обшарпанная, «больная» кукла. Л. делала ей уколы, ставила горчичники, «лечила». Осознать отношение к своей презираемой «больной» части Л. смогла после возгласа: «Я издевалась над ней». После этого Л. смогла перейти к исследованию чувств по отношению к своему психиатру. На сознательном уровне она высказывала желание соответствовать требованиям врача, выполняла назначения. Противоположные тенденции проявлялись лишь косвенно, большей частью бессознательно, в виде повторяющегося рассказа о квалификации врача. Она будто хотела убедить — аналитика? себя? — в правильности «особенного» взгляда врача. Вот ее рассказ: «Она очень хороший врач. Я к ней прихожу, а она только глянет — и сразу говорит: у тебя депрессия. Приду в другой раз, а она глянет и скажет: у тебя мания. И назначает лекарства». Ее ассоциации к этому описанию были наполнены бессознательными фантазиями о могуществе врача, усиливавшими проявления магического мышления, что препятствовало успешности медикаментозного лечения. (Мы не ставим здесь вопрос о компетентности врача — сотрудника уважаемой клиники, чьи назначения с точки зрения современных канонов психофармакотерапии были грамотными и формально адекватными, а лишь указываем, какие акценты делала пациентка). Внешне покорная психиатру и принимающая лекарства, Л. бессознательно соединила образы врача, болезни и врага.

В ходе терапии изменилось отношение пациентки к своей болезни и презентация ее на сессиях. Теперь она говорила: «Депрессия — это благородно, а не стыдно. Большинство людей имеют депрессию. Лечиться — решать свои проблемы».

В этот период терапии формировались отношения с психотерапевтом в русле позитивного идеализирующего переноса. Иногда Л. мимоходом замечала: «Вы со вкусом одеты. Вы успешны. Вы работаете в престижном институте. Вы имеете хорошую практику». Постепенно, собирая такие высказывания, психоаналитик поделилась с Л. предположением, что для нее важно только внешнее: одежда, социальная успешность, а не внутреннее: эмоциональное или духовное. Начался период исследования «внутренней пустоты»: «Я никого не люблю, и не любила, кроме своей собаки, но и ее потеряла». Приведенное ниже сновидение может проиллюстрировать метаморфозы ее внутренних объектов, проявление которых оказалось первым признаком начинающейся эндогенной депрессии: «Постоялый двор, затерянный в лесах. Снег. Темно. Сначала я в избушке как зритель. Вокруг домика ходит волк с горящими глазами. Хозяин дома — Дьявол. Он, Дьявол, держит фонарь так, чтобы не было видно, что это — Дьявол. Дьявол — это я. Я выступаю в роли Дьявола. Волк ходит у ворот. Я перестаю быть Дьяволом, начинаю бояться волка. Начинаю махать руками и махать, отгоняя волка».

Ее состояние ухудшалось, настроение снижалось, на каждой следующей сессии она рассказывала о новых депрессивных симптомах. Чувство вины приобретало вселенские масштабы, появились суицидные мысли. И все это на фоне регулярных визитов к психиатру и приема препаратов. Понимая особенности ее переносных отношений к психиатру и не имея возможности работать с ними в терапии из-за выраженной депрессии и опасности отыгрывания их в суицидных действиях, психоаналитик предложила ей консультацию у другого психиатра. Сначала Л. отказывалась из-за фантазий о возможном гневе на нее ее психиатра. Но она понимала, что нуждается в «чем-то другом», что может переломить ход болезни. Она не могла отделаться от глухого, тщательно подавляемого чувства недоверия, не понимала, почему лекарства, прописываемые психиатром, для нее «плохие», неэффективные. Проекция на врача своего грандиозного агрессивного нарциссического Я вызывало у пациентки углубление депрессивной симптоматики, усиление суицидных тенденций. Л. хотела убить чудовищную «дьявольскую» часть. Она согласилась на консультацию другого психиатра только при условии присутствия аналитика. Перед встречей со вторым врачом Л. на сессии рассказывает сновидение: «Я совершаю самоубийство. Но это не я. Когда все обошлось, я иду к врачу, благодарить за то, что вытащили моего друга. Врач-реаниматор — женщина. В больницу приходил пес-ньюфаундленд, я его выгуливала в больничном садике». Это сновидение выстраивает арку с первым в терапии сном, в котором она вылечивает свою собаку, как свою любящую и любимую часть.

Контакт с новым психиатром состоялся, и послужил началом нового этапа в ее лечении. Л. распространила на своего теперешнего психиатра позитивный перенос, который уже был сформирован в отношении психотерапевта. То, что ее психиатр обучалась с ней в одном вузе, и у них были общие воспоминания о преподавателях, кафедрах, также способствовало возникновению доверия. Врач воспринимала ее перенос как фантазию о старшей сестре или молодой тетушке. Граница между ними — не пропасть, разделяющая поколения родитель-ребенок, мать-дочь, а пересекающиеся пространства с достаточно большим общим полем. Возможность более свободного, чем в условиях психоаналитического сеттинга, общения с психиатром позволило Л. проигрывать почти напрямую, в шуточном ключе, свой гомоэротический интерес к психиатру. Параллельно в психотерапевтическом кабинете звучит рассказ о сне, в котором ее насилует фаллическая женщина. Работа над этим сновидением дала возможность понять, что для нее «принимать внутрь себя» равнозначно насилию. После проработки этой темы Л. с большей готовностью обсуждала с врачом изменения в своем психическом состоянии. Возможность, с одной стороны, проговорить в кабинете психоаналитика свои гомоэротические фантазии, а в кабинете психиатра «проиграть» их, дала Л. возможность построить и интроецировать новые для нее отношения. Отношения, в которых соблазняемые значимые Другие, не осуждая, понимают и принимают и ее двусмысленную манеру предъявления, и стоящий за ней глубинный конфликт, сохраняя при этом границы, оберегающие ее. Когда пациентка вышла из острого состояния, она была готова к конструктивному обсуждению дальнейшей психофармакотерапии и, совместно с врачом, была выработана тактика и подобран препарат — тимостабилизатор, который она использовала длительное время.

В последующий после кризиса год в терапии для Л. стали доступны для исследования чувства, связанные с отвержением и утратой. Л. училась смиряться с потерями, не сдаваясь на милость депрессии. Спокойное принятие факта собственной болезни, уже отделенной от «Я», позволило Л. обращаться к своему новому психиатру уже в самом начале аффективных приступов-фаз, что давало возможность как сокращения сроков их лечения, так и использования более низких доз психотропных препаратов.

У нее появилась достаточно престижная работа, установились дружеские отношения с коллегами, она стала менее зависимой от матери, отношения с мужчинами стали более теплыми и доверительными. Л. вышла замуж, после чего, из-за переезда в другой город, терапия была прервана на год и возобновилась лишь по возвращении. Нелишне отметить, что вскоре после начала психоаналитической работы приступы бронхиальной астмы стали реже, а, после успешного выхода из депрессии, бронхиальная астма прошла окончательно, что было подтверждено заключением пульмонолога.

Данный случай иллюстрирует необходимость комплексного подхода в лечении пациентов с личностными проблемами при наличии у них серьезного психического заболевания. В этой совместной работе мы всегда помнили, что лечат больного, а не болезнь. Перед нами не стоял вопрос: биологическое лечение или психотерапия. «Лекарства и …психотерапия кумулятивны или синергичны: есть одно, оно приносит пользу; добавить второе, пользы будет значительно больше».

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить